云南农业大学报考攻读硕士研究生体格检查表

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云南农业大学报考攻读硕士研究生

体格检查表（第1页）

报考专业：

姓名文化程度籍贯

性别民族

职务

出生日期

婚否

一寸半身正面免冠照片

体检单位骑缝章

现住所及通讯地址

原毕业学校或工作单位

既往病史

（以上内容由考生本人如实填写）

裸眼视力其他眼病

左

耳

听力

右

鼻颜面部口腔其他身高淋巴

外科

四肢关节

公分

体重甲状腺

（正反面打印）

唇腭嗅觉

门齿

公斤

皮肤脊柱平趾足

公尺左右

公尺

耳疾

右

鼻及鼻窦疾病咽喉

口吃

矫正视力辨色力

左

右矫正度数左矫正度数

医师意见（签字） 1．眼科

2．耳鼻喉科

3．口腔科

医师意见签字：

眼

五官科

其他