河北科技大学学生14天健康登记表(健康卡)

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河北科技大学学生14天健康登记表（健康卡）

姓名：

时间

体温℃

学院/部门：

本人健康状家庭成员健

况康状况

联系电话：

返程方式

家庭住址：

健康码

是否到过疫情是否有确诊或疑似

返校时间

中、高风险地区病例密切接触史

备注

填表说明：1.一人一表，开学报到时交学院，由相关负责人签字盖章后，存档备查。 2.此表从返校前14天开始填写。

3.健康码为绿码/黄码/红码。全国高、中风险地区以“国务院客户端”小程序动态查询为准。

4.所填信息必须真实、准确，并保证在疫情期间坚持每日健康打卡，如有弄虚作假一切后果自负。（内容不得涂改）

本人承诺所填信息（请工整抄写第4条下划线部分）签名：日期：

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