2020开学前14天学生健康状况登记表

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表6 :开学前14天学生健康状况登记表

期间家庭成员是否被隔离医学

姓名

班级

年龄

性另U

观察/是否确诊/是否疑似

学生基本信息

家长姓名

联系电话

家庭住址

所在小区（社区、街道、村）

是否有确诊病例

日期（月）

体温情况

接触对象情况

外出情况

是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）

日

日

日

日

日

每日健康信息

日

日

日

日

日

日

日

日

日

家长签字

监护人： 2020 年月日

说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；

2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及

疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；

3. 家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和

扩散，要担由此带来的全部法律责任。

（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好关注）

评与

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/2b10aff4094e767f5acfa1c7aa00b52acec79c11.html

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