马头铺中学学生健康登记表 姓名: 性别: 男 女 年 龄: 住址: 班 级： 联系电话: 实测体温: ℃ 1、近14天本人或家庭成员是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是 否 如果是,请填写（人员、时间及路线）: 2、近14天本人或家庭成员是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是 否 如果是,请填写具体时间: 3、近14天本人或家庭成员是否密切触过疑似病例、无症状感染者、港澳台或境外回国人员: 是 否 如果是,请填写（何时接触，有何症状，是否隔离）: 4、近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是 否 5、近14天您本人是否有如下症状 发热 咳嗽 寒战 咳痰 鼻塞 流涕 咽痛 头痛 乏力 肌肉酸痛 关节酸痛 气促呼吸困难 胸闷 结膜充血 恶心 呕吐 腹泻 腹痛 6、共同生活的家庭成员目前是否有传染性疾病：是 否 7、近14天的体温记录： 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 体温 本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。 本人（签字): 监护人(签字)： 填写日期： 年 月 日 （注：1.请在符合实际情况的对应内划“√”。2.学生表格交班主任收集后交到学校统一汇总。3.学生的健康登记表其监护人必须签字。） 1 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/249377a2561810a6f524ccbff121dd36a32dc4b4.html