西安市特种作业人员 体格检查表 姓 名 器质性心脏病、癫痫、、美尼尔氏综合症、癔症、震颤麻 有 无 既往病史 痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷 以下由体检机构填写 血 压： / mmHg 呼 吸 心 率： 次/分 联系电话 照片 粘贴处 体检单位盖章 内 心脏及 血管 科 膝反射：亢进、正常、减低 神 经 肌张力：亢进、正常、减低 震颤：有、无 病理反射：阴性、阳性 医师意见： 签字： 医师意见： 签字： 肌力：0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级、 外 科 身 高 头 颈 淋 巴 cm 体 重 甲状腺 脊 柱 kg 体重指数 胸 廓 四 肢 关 节 疝 皮 肤 左 视力 右 眼 左 沙眼 右 左 公尺 眼 压 眼疾 其他 耳 疾 右 公尺 鼻 及鼻 嗅觉 鼻 窦疾 病 签字： 医师意见： 视 力 右 矫 正 左 辨色力 五 官 科 耳 听力 心 电 图 医师签字： 主检医师签字： 检查医院 结 论 （医院盖章） 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/6a90d9db730abb68a98271fe910ef12d2af9a9eb.html