……………………………………………………………精品资料推荐………………………………………………… 上海海事大学家庭经济困难学生认定申请表 学院：____________________ 专业班级__________________ 学号：________________ 姓 名 身份证号 （区号）－ 元/年 家庭经济困难情况调查 □1.健全 □2.孤儿 □3.单亲 □4.残疾 □5.军烈属 □6.重病 □7. 离异 家庭类型 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家属需提供相应证明；5.残疾人及重病家庭需提供县级以上医院证明 性 别 政治面貌 联系电话 入学前户口 民族 □1.城镇 □2.农村 学生基本情况家庭住址 家庭联系电话 学费标准 家庭邮编 住宿费标准 元/年 家庭人口家庭经济收 入 是否参加过慈善义工活动 是否参加过勤工俭学 姓 名 城镇 农村 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 家庭人口共____人，全家年收入_____________元，人均月收入_____________元 家庭人口共____人，全家年纯收入___________元，人均年纯收入___________元 家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ □是 □否 （如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件） 1 ……………………………………………………………精品资料推荐………………………………………………… □1.家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件） □2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件） 导致家庭经济困难的原因（可多选） □3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） □4.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明，家庭户口本复印件、子女就读学校学生证复印件。）； □5.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）； □6.由于生病举债等原因无力偿债的(申请时请提供情况说明)； □7.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明________________________________。（附相关材料及证明） 影响家庭经济状况有关信息必须填写，没有请填写“无” 1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_______________________________________。 2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约__________________元。 3.城镇户籍家庭，需提供2010年2月至2010年4月连续三个月的本人居住地家庭电费单的复印件___________________________。 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生(签名) 年 月 日 学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 公章 年 月 日 家长或监护人(签名) 年 月 日 街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 联系地址（邮编）： 公章 年 月 日 家庭经济困难认定 民主评议 推荐档次A．家庭经济特别困难 □ B．家庭经济一般困难 □ 陈述理由 2 ……………………………………………………………精品资料推荐………………………………………………… 年级、班级或专业认定评议小组组长签字： C．家庭经济不困难 □ □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 调整为：_____________。 ________年____月____日 □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。 调整为：_______________。 认定意见学院意见 学院工作组组长签字： 年___月___日 (加盖部门公章) 学校意见 学校学生资助管理机构负责人签字： 年___月___日 (加盖部门公章) 说明： 1. 此表为学生申请国家各项资助措施所必备表格。表内涉及的所有内容，必须如实填写，如没有相关情况需要说明的，必须填写“无”。留空不填，视作废表。学生如无需办理国家助学贷款或享受国家、学校的各项资助，此表可不填写。 2. 本表留存校学生资助管理中心，不为办理助学贷款的认定材料。 3. 被确认的困难生有效期为一年，一年后进行复议调整。困难学生认定工作流程可参见学生资助管理中心主页中《上海海事大学家庭经济困难学生认定办法》。 3 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/05531a9574eeaeaad1f34693daef5ef7ba0d12a4.html