二、内固定取出临床路径表单 适用对象：第一诊断为骨折内固定术后（ICD10—Z47。003) 行内固定拆除术（ICD10-CM-78.6002） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16天 时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 开检查检验单 □ 完成必要的相关科室会诊 住院第2天 □ 上级医师查房与手术前评估 □ 确定诊断和手术方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 收集检查检验结果并评估病情 □ 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时)、自费用品协议书 □ 完成各项术前准备 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： □ 术前医嘱 住院第3天 （手术日） □ 手术 □ 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 观察有无术后并发症并做相应处理 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 骨科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 血常规、血型、尿常规 □ 凝血功能 □ 电解质、肝肾功能 □ 传染性疾病筛查 □ 胸部X线平片、心电图 □ 根据病情：肺功能、超声心动图、 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 止吐、止痛、消肿等对症处理 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 入院介绍 □ 入院护理评估 □ 做好备皮等术前准备 □ 防止皮肤压疮护理 □ 心理和生活护理 □无 □有,原因： 1。 2. □ 观察患者病情变化并及时报告医师 □ 术后心理护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1。 2。 □无 □有，原因: 1. 2。 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第3天 （术后第1日） □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 换药 □ 镇痛、消肿等对症处理（酌情复查血常规（酌情 住院第4天 （术后第2日） □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 □ 指导患者功能锻炼 住院第5天 （术后第3日) □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 指导患者功能锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规（酌情) □ 换药 □ 镇痛、消肿等对症处理(酌情） □ 观察患者病情 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1. 2。 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规（必要时） □ 换药 □ 止痛、消肿等对症处理 □ 复查X线片 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有,原因： 1。 2。 □ 观察患者病情变化 主要护□ 术后心理与生活护理 理工作 □ 指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 时间 住院第6天 （术后第4日） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药(必要时） □ 指导患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1。 2。 住院第7天 （术后第5日） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 指导患者功能锻炼 住院第8-16天 （术后第6—14日) □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 □ 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项 主 要 诊 疗 工 作 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱： □ 复查血尿常规、生化（必要时） □ 换药（必要时） □ 止痛、消肿等对症处理（必要时） 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱： □ 复查血尿常规、生化（必要时）） □ 换药（必要时） □ 止痛等对症处理（必要时） 出院医嘱： □ 出院带药 □ 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） □ 出院后骨科和/或康复科门诊复查 □ 不适随诊 主要 □ 观察患者病情变化 护理 □ 术后心理与生活护理 工作 □ 指导患者功能锻炼 病情 □无 □有，原因： 变异 1。 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者功能锻炼 □ 术后心理和生活护理 □无 □有，原因： 1。 2. □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 □无 □有，原因： 1。 2。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/e2e1ce0f6f175f0e7cd184254b35eefdc8d315db.html