结肠癌临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 结肠癌（ICD-10 : C18, D01.0 ） 行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或 造口术）（ICD-9-CM-3 : 45.4,45.73-45.79,45.8 患者姓名： 住院日期： 年 月曰 性别： 年龄： 出院日期： 门诊号： 年 月 日 ） 住院号： 标准住院日：14-21天 时间 住院第1天 主 □询问病史与体格检查 要 □上级医师查房与手术前评估 诊 □完成上级医师查房记录 疗 □确定诊断和手术日期 工 作 长期医嘱： □外科护理常规 □二级护理 □饮食 重 临时医嘱： 占 □血常规、尿常规、大便常规 八□肝肾功能、电解质、血糖、 血型、凝血、、 功能、血脂、消 化道肿瘤标志物、感 染性疾 病筛查 医 □胸片、心电图、腹盆腔 CT □病理检查 嘱 □肺功能、超声心动图、PET-CT （必要时） □介绍病房环境及相关制度 主要 □入院护理评估 护理 □指导并协助患者到相关科室 进行 工作 检查 □告知特殊检查（如结肠镜、 下消化 道造影等）注意事项 病情 :□无 □有，原因: 变异 1. 记录 2. 护士 签 名 医师 签名 住院第2-3天 □上级医师查房 □完成术前准备与术前评估 □根据体检、检查等结果，进 行术前分期，制订手术方案 长期医嘱： □外科护理常规 □二级护理 □饮食 □患者既往疾病基础用药 临时医嘱：□结肠镜和/或钡剂灌肠造影 □术前营养支持（营养不良或 消化道梗阻患者） □明晨禁食水 □当晚次日晨肠道准备各一次 □入院第二日晨空腹留取化验 □实施相应级别护理 □饮食指导 □相关治疗配合及用药指导 □肠道准备 口告知患者检查日晨禁食水 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第4天 （手术准备日） □签署手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书 □麻醉科医师看患者并完成 “麻醉前评估” □向患者及家属交待围手术期 注意事项 长期医嘱: □外科护理常规 □二级护理 临时医嘱： □术前医嘱： □常规准备明日在全麻或连续 硬膜外麻醉下行◎结肠癌根 治术◎腹腔镜下结肠癌根治 术+短路◎造口手术 □明晨禁食水 □明晨留置胃管、尿管 □常规皮肤准备 □当晚次日晨肠道准备各一次 口抗菌药物 口 手术前皮肤准备、配血、抗菌~ 药物皮试□手术前肠道准备及物品准备 □手术前心理疏导及手术相关 知识的指导 口告知患者术日晨禁食水 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第5天 时间 （手术日） □术中分期，根据分期决定手术 范围 □确定有无麻醉并发症 □上级医师查房 □确定有无手术并发症 □向患者及其家属交待手术后 注意事项 住院第6天 （术后第1天） 住院第7天 （术后第2天） 主要诊疗工作 □上级医师查房，对手术及手术 切口进仃评估，确疋有无手术 并发症和手术切口感染 □完成术后病程记录和上级医 帅查房记录 □上级医师查房，确定有无手 术并发症和手术切口感染 □完成术后病程记录和上级医 帅查房记录 □根据引流情况决定拔除引流 管 长期医嘱： □外科术后护理常规 □ 一级护理 □禁食水 □胃肠减压接负压吸引 □记出入量 重 占 八、、 医 □留置尿管接无菌袋 临时医嘱： 嘱 □测 BP、P □吸氧 □手术中标本送病理检查 □抗菌药物 □补液 □腹腔置引流管接无菌袋 长期医嘱： □同前 临时医嘱： □测 BP P □补液 □抗菌药物 □根据情况决定是否需要复查 血常规、肝肾功能、电解质、 血糖等 □止痛（必要时） 长期医嘱： □同前 临时医嘱： □测 BP、P □补液 □根据情况行胸片、腹部超声、 CT检查并行引流等相应处理 □抗菌药物：根据细菌培养+药 敏结果进行调整 □根据情况决定是否需要复查 血常规、肝肾功能、电解质、 血糖等 □术日晨元成术前常规准备 □置胃管、尿管，术前半小时静 脉输注抗菌药物 □全麻复苏物品准备 □执行一级护理 主 要 护 理 工 作 □观察患者情况 □书写重症护理记录 □准确记录出入量 □各种引流管的观察与护理 □腹壁造口患者执行造口护理 常规 □评估患者疼痛等级，实施疼痛 护理 □执行一级护理 □禁食水 □半卧位 □观察患者病情变化 □书写重症护理记录 □准确记录出入量 □各种引流管的观察与护理 □协助患者床上活动，促进肠蠕 动恢复，预防并发症发生 □用药及相关治疗指导 □执行级别护理 □禁食水 □观察患者病情变化 □书写重症护理记录 □准确记录出入量 □各种引流管的观察与护理 □协助患者床上活动，促进肠 蠕动恢复，预防并发症发生 □用药及相关治疗指导 □心理疏导和生活护理 □无 □有，原因： 病情 变□无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 异 记录 2. 1. 2. 1. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第13-20天 时间 （术后第13天） 住院第8-11天 时间 （术后第3-7天） □上级医师查房，对手术及手术切口进行评 估，确疋有无手术并发症和手术切口感染 □根据引流情况决定拔除胃、尿管 工作 □根据引流情况决定拔除引流管 长期医嘱： □外科二级护理常规 □饮食（酌情） 临时医嘱： □测 BP、P 重 占 □拔胃管 □拔尿管 □补液（逐步增加经口进食量，减少肠外营养， 直至完全停止） □根据情况行胸片、腹部超声、 引流等相应处理 □抗菌药物治疗（酌情） □根据情况决定是否需要复查血常规、 能、电解质、血糖等 □执行级别护理 □饮食指导 主 要 护 理 工 作 □观察患者病情变化 □准确记录出入量 □协助患者床上活动， 促进肠蠕动恢复，预防 并发症发生 □观察患者排便情况 □用药及相关治疗指导 □心理疏导和生活护理 肝肾功 长期医嘱： 住院第14-21天 （出院日） 住院第12-17天 （术后第8-12天） □上级医师查房，手术效果评估 □根据引流情况决定拔除引流管 主要 诊疗 □外科三级护理常规 □饮食（逐步恢复） 临时医嘱： □测 BP、P □拔除引流管 □拆线 八、、 医 嘱 CT检查并行 □执行级别护理 □饮食指导 □观察患者病情变化 □协助患者活动，预防并发症发生 □观察患者排便情况 □用药及相关治疗指导 □心理疏导和生活护理 病情 变异 记录 护士 签名 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 2. 1. 2. 医师 签名 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/1a52695d59cfa1c7aa00b52acfc789eb172d9e6f.html