中国人寿保险股份有限公司 China Life Insurance Company Limited No.3601 00878810 理赔申请书 报案编号： 申请人 姓 名 证件名称 联系地址 姓 名 是出险人的 证 件 号 声明及授权： 1． 本申请书内容完全属实，绝无欺骗，否则，贵公司有权拒绝给付。 2． 本人授权任何医生、医院及有关部门人士向贵公司提供被保险人生前的一切有关身体健康的真实资料，此授权书的影印本具有同等效力。 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 受理人： 代码： 受理日期： 年 月 日 电 话 住 院 号 性别 出险人证件名称 出险时间 出险原因 证 件 号 出险地点 主险合同号/附险条款编号 险种名称 出险人身份（可复选） □被保险人 □投保人 □连带被保险人 □被保险人 □投保人 □连带被保险人 □被保险人 □投保人 □连带被保险人 □被保险人 □投保人 □连带被保险人 □被保险人 □投保人 □连带被保险人 出 填写说明：（1）简述出险经过几结果；（2）如曾住院，请填写住院资料，如医院名称、起始日期等； （3）如在其他公司投保有其他险种，请告知承保公司、持有保险合同、给付申请等情况。 险经过及结果 填写说明：如保险合同已指定受益人，则无需填写该项。 法 定继承人姓 名 身 份 证 号 码 与出险人关系 联 系 电 话 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/d77fa3a4d5bbfd0a78567325.html