跨校区住宿申请表(学校专用表模板)

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________大学跨校区住宿申请表

姓名院系原住宿校区住宿

年月日起至年月日止

时间申请理由

本人承诺

1、住宿期间遵守学校、社区各项规章制度，按时缴纳住宿费、电费等相关费用。 2、做好安全防范，做到寝室钥匙不外借他人，不留宿非本室人员。 3、寝室内一切生活事务及清洁卫生工作按社区内务规范要求，每天自行整理打扫，

保持寝室与公共设施的清洁、整齐与美观。 4、当宿舍住宿情况发生变化，社区有权对寝室进行调整，本人服从社区安排。本人

承诺住宿期满后搬回原校区住宿。 5、新安排的宿舍按所在学生宿舍标准收取住宿费。

申请人签名：

申请日期：

性别联系电话申请住宿校区

学号

导师意见

院系意见原住宿舍退宿情况

研究生院意见

申请住宿校区宿舍管理部门意见

资产管理与实验室处意见