大学学生分散实习申请表

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附件1

**学院学生分散实习申请表

性别

专业班级实习起止时间

联系电话

联系电话

学生姓名实习名称实习单位名称实习单位地址

年月日— 年月日

实习单位联系人申请分散实习的理由：

学生承诺：

本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照湖南文理学院实习工作相关规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负完全法律责任；实习结束后，按时返校参加实习考核。

学生签名：年月日

实习接收单位

意见

领导签名（公章）：年月日

教学院意见

主管领导签名（公章）：年月日

注：本表原件由教学院保管，学生本人、接收单位各持复印件一份。