厦门市企业职工生育保险待遇申领表 参保单位 参保人 □ 错误!区属单位 □ 市属单位 姓名 保险号 联系 电话 联系 电话 代理人 本地银联卡户名 姓名 身份证号码 银行 卡号 分娩日期 年 月 日 □ 顺产含怀孕7个月以上早产、引产 □ 难产含剖宫产 □ 多胞胎生育 胎儿数 计划生育服务证发证机关 生分 育或手 请于相应“□”内打“√”或涂黑,前后同 娩 计划生育服务证号码 签发日期 年 月 日 生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 签发日期 年 月 日 术流 □ 不足4个月流产、引产或宫外孕 产类等 □ 4—7个月流产、引产或宫外孕 计别 划生育手术 □ 放环 □ 取环 □ 绝育手术 □ 复通手术 个月 参保人签名 手术日期 手术医疗机构 手术日期 年 月 日 年 月 日 手术医疗机构 生育前累计缴费月数 不含生育当月 用人单位或 所辖居委会盖章 生育时缴费情况 填写说明： □ 正常缴费 □ 停保 年 月 日 1、 本表一式一份,规格为A4纸,请上网下载填写后打印,或用黑色水笔,中文正楷填写；下载网址为：或； 2、 单位市区属问题,请咨询本单位人事或电话咨询12333,区属职工请到相应区社保中心办理,以免误跑； 3、 累计缴费月数请电话咨询12333或上网查询； 4、 申领流程、须备材料,请上网下载查询厦门市企业职工生育保险待遇申领须知,网址同上； 5、 盖章：在职人员由用人单位盖章,外地户籍失业人员由原用人单位盖章,本市失业人员由所辖居委会盖章; 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/5984dfbcadf8941ea76e58fafab069dc50224796.html