职工生育保险生育津贴待遇申请表 姓 名 单位名称 人员类别 身份证件号码 联系电话 单位联系电话 单位联系人 □ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员） □ 境外参保职工（外国人、港澳台人员） □ 社会保障卡 □ 银行账户 计划生育服务证号码 开户名 银行账号 开户银行 签发日期 年 月 日 签发日期 年 月 日 分娩日期 年 月 日 手术日期 年 月 日 手术日期 年 月 日 划入方式 计划生育服务证发证机关 生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 女 生 职 育 工 津胎儿数 产 □ 顺产（98天） 贴假 □ 多胞胎（每生多1个增加15天） 待 个 □ 难产（98天+30天=128天） 遇医疗机构名称 □ 妊娠4个月以下人流或自然流产（15天） 申□ 妊娠4个月以上引产或自然流产（42天） 领 类□ 取出宫内节育器（1天） 医疗机构名称 别 计划□ 放置宫内节育器（2天） 生育□ 施行输卵管结扎（21天） 手术 □ 施行输精管结扎（7天） 休假 □ 施行输卵管或者输精管复通手术（14天） 本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 申领人（代办人）签字： 年 月 日 用人单位意见： 该职工产假或计划生育休假开始日期： 年 月 日 是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）：□是 已垫付生育津贴 天 □否 同意将生育津贴划入：□职工个人账户 □单位账户 □ 财政国库账户 （用人单位盖章） 年 月 日 以下由社会保险经办机构填写 办理意见 同意办理。 （确认机构盖章） 经办人： 复核人： 年 月 日 说明： 1.难产限指剖宫产、Ⅲ度会阴撕裂、产钳助产、负压吸引产、臀位牵引产； 2.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”； 3.无社会保障卡方可提供参保人其他银行账户。 档案页数： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/3871adbe940590c69ec3d5bbfd0a79563c1ed40e.html