云南省工伤保险待遇申领表【模板】

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XX公司南省工伤保险待遇申领表

单位（项目）名称：（章）

单位（项目）编号：工伤职工信息

公民身份证号码

个人编号工伤时间鉴定时间死亡时间

辅助器具配置费

医疗费丧葬补助金

申请待遇项目

伤残津贴生活护理费供养亲属抚恤金统筹地区外交

通、食宿费

工伤部位伤残等级

姓名性别

认定时间护理等级

解除（终止）劳动合同时间

住院伙食补助费

康复费劳动能力鉴定费一次性工亡补助金一次性伤残补助金一次性工伤医疗补助金

申领供养亲属抚恤金的，每位供养亲属请填写下列内容：

供养亲属姓名

常住地址

申请人联系信息

邮政编码

身份证号码

供养关系

是否孤寡

联系电话

固定电话移动电话

支付到个人实名制结算账户的，请填写下列内容：

开户银行名称银行账号

户名

申请人承诺：以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。

申请人签名：单位经办人签章：

填表日期：年月日

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/57a80196dfccda38376baf1ffc4ffe473268fdd0.html

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