工伤待遇申报通用模板 （标准版合同模板） 甲 方：**单位或个人 乙 方：**单位或个人 签订日期： **年**月**日 签订地点： **省**市**地 第1页，共3页 工伤待遇申报通用模板 申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。 被告：_________________公司，地址：_____________ 法定代表人：______________任__________职务 联系电话：________________ 请求事项： 请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年_________________月_________________日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 __________市劳动保险部门 申请人(签字)：_________________ 备注：_________________ _________________年_________________月_________________日 第2页，共3页 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/5ee96d53a46e58fafab069dc5022aaea998f410e.html