法律援助申请人及其家庭经济状况证明

法律援助申请人及其家庭经济状况证明

申请人 性别 年龄 工作单位

家庭住址

申请人及家庭经济状况如下：

□职业收入（含离退休金）每月 元

□救济金每月 元

□无收入

□申请人家庭人口 人

□家庭月平均收入 元

□家庭月基本开支 元

申请人家庭现有价值千元以上的财产状况：总价值： （元）

财 产 项 目 财 产 价 值（元）

其家庭成员及经济收入如下（单位：元/月均）

姓 名 年 龄 与其关系 收入 职 业 工作单位或就读学校 申请人家庭月平均收入 元 年度总收入 元

申请人家庭每月基本经济开支：（单位：元/月）

基本生活费用合计 申请人供养人经济开支

备 注

其

中 住房（租金、管理费等） 　姓 名 年龄 关系 经济开支 日常生活费用 教育费用 医疗费 其他必要开支

申请人家庭自有房产地址:

产权证书编号： 建筑面积： 平方米 使用状况：□自用 □出租

另需要说明的事项：(是否属于领取最低生活保障金或失业保险的人员、经济困难的优抚对象、社会福利机构中由政府供养的收养人员、因自然灾害或其他不可抗力造成经济困难正在接受国家救济的人员、经济困难的残疾人、孤寡老人、孤儿以及其他因经济困难无力支付法律服务费用的人员)

　特此证明。

出证单位（公章）

出证单位联系电话：

出证单位经办人签名：

年 月 日

备注：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年人的父母。

2、出证单位是指各省、自治区、直辖市的法律援助规范文件中规定的出具经济困难证明的单位。

3、凡无出证单位经办人签名的，为无效证明。

4、出证单位及经办人员应当如实出证；提供虚假证明，相关责任人应依法承担法律责任。

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本文来源：https://www.wddqw.com/doc/dde32b04650e52ea551898bb.html