教师资格申请人员体格检查表 ________市___________县（区）申请资格种类_________ 性民姓名 年龄 别 族 身份证籍贯 号码 工作单 职业 位 通讯地 联系电话 址 传染病 既往病史 贴 相 片 处 心理及精神病史 其他 （以上空白处由申请人如实填写） 裸眼视力 辨色力 五 官 科 听力 鼻 面部 口腔唇腭 其他 右 左 左耳米 嗅觉 厘米 体重 脊柱 关节 颈部 千克 医师意见： 签名： 咽喉 齿 矫正视力 左 眼病 右 矫正度数 左 右耳米 鼻及鼻窦 右 医师意见： 签名： 身高 淋巴 外 科 四肢 皮肤 其他 血压 营养状况 心脏及血管 内 科 呼吸系统 神经系统 肝 腹部器官 脾 其他 肝功能 尿常规 医师意见： 签名： 化验检查（附血常 化验单据） 规 胸部透视 医师签名： 体检结论 主检医生签名： 日 体检医院 意见 年月日 年月体检医院盖章 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c126401d3269a45177232f60ddccda38376be1e1.html