考生编号： 中国矿业大学研究生入学考试体格检查表 报考单位： 报考院系： 报考专业： 姓 名 文化程度 籍 贯 学习工 作单位 通信地址 既往病史 性别 婚否 民族 出生日期 考生来源 联系电话 （以上由考生本人如实填写） 裸眼视力 眼 其他眼病 五 官 科 矫正 视力 医师意见 左 左 矫正度数 （签字） 彩色图案及编码 色觉 1． 眼科 单颜色识别 检查 红、绿、紫、蓝、黄 右 米 2． 耳鼻喉科 左 米 鼻及鼻窦疾病 3． 口腔科 咽喉 右 右 矫正度数 厘米 体重 甲状腺 平拓足 千克 皮肤 脊柱 医师意见： （签字） 门齿 体检医院 骑缝章 耳 听力 鼻 颜面部 口腔 其他 身高 淋巴 外 科 四肢 关节 其他 嗅觉 唇 血压 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 内 科 呼吸系统 心 脏 及 血 管 肝 腹部器官 脾 其他 化验检查 （要付化验单） 胸部透视检查 血 肝功 尿 医师签字 外貌异常 肾 毫米 汞柱 心率 （次/分） 医师意见 （签字） 其他检查 口吃 体检结论 负责医师签字 （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） 复审单位签字 （盖章） 复审意见 备注 说明：此表A4纸正反面打印，由考生本人体检时交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/6663e82451ea551810a6f524ccbff121dd36c5f9.html