本文格式为word版本——可以修改编辑 伤残鉴定鉴定书模板 【合同/协议书——标准模板】 甲 方：***公司或个人 乙 方：***公司或个人 签订日期： ****年**月**日 签订地点：**省***市***地 第1页，共3页 本文格式为word版本——可以修改编辑 伤残鉴定鉴定书模板 工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________ 申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名 申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________ 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________ 用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日 请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由：_________________ 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 第2页，共3页 本文格式为word版本——可以修改编辑 对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 __________县(市)劳动和社会保障局 ___________年__________月__________日 第3页，共3页 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/a89a3da9a3116c175f0e7cd184254b35eefd1a35.html