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福建省直机关、企业、事业单位在职干部职工重大疾病和住院医疗互助活动补助金(慰问金)申请审批表【模板】

时间：2022-05-15 11:03:24 阅读： 最新文章 文档下载
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福建省直机关、企业、事业单位在职干部职工重大疾病和住院

医疗互助活动补助金（慰问金）申请审批表



编号：358 所在单位全称 申请人姓名 申请人身份证 疾病名称



性别



工作人员 姓名 申请人 电话 申请人住址



确诊时间

联系电话 参加互助 活动时间



年 月 日



固话 手机

年 月 日

确诊医院名称

住院起止时间 年 月 日 时至 年 月 日 时 住院天数 申请 补助 项目

一、重大疾病慰问金（ ）； 二、重大疾病医疗补助金（ ）；

三、重大疾病二次医疗补助金（ ）； 四、住院医疗补助金（ ）。

注：请申请人在以上相关补助项目括号内打“√”

申 请 补 助 金 额

重大疾病医疗补助金￥： 住院医疗补助金￥： 开户行名称：

申请人签章：

年 月 日

重大疾病慰问金￥：

重大疾病二次医疗补助金：￥ 申请人银行帐号：

我自愿委托 工会 同志为我申

委 托 书



单位 意见



请职工重大疾病（住院医疗）补助金（慰问金）。



委托人签章： 年 月 日

工会

工会主席（签章）： 年 月 日

医疗互助活动中心审批总金额： 万 仟 佰 拾 元整 ￥：


医疗互助活动中心意见



领导审批意见


本文来源：https://www.wddqw.com/doc/9df910cfbcd5b9f3f90f76c66137ee06eef94ee2.html

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