工伤认定申请表(模板)

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工伤认定申请表

申请人：受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系:申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：

职工姓名性别出生日期

身份证号码

工作单位

联系电话

职业、工种

参加工作时间

或工作岗位诊断时间

伤害部位或疾病名称

申请工伤或视同工伤

申请工伤

事故时间

家庭详细地址

受伤害经过简述（可附页）：

受伤职工或者亲属意见：

签字：_______________

_____年_____月_____日

用人单位意见：

法定代表人签字：___________

印章

_______年_______月_______日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

_______年_______月_______日