湖南自考统一报名表

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湖南省高等教育自学考试业余考生登记表

选报院校：

姓名出生年月身份证号码报考专业原最高学历毕业时间工作单位联系地址

曾用名籍贯

性别民族政治面貌

两寸蓝底彩色照片

1张

学习层次毕业证编号

原学专业

邮政编码

毕业学校

手机号码

QQ号

E-mail

联系方式本人第二联系人

学习方式 □业余

1、该表中填写的所有信息真实可靠，持有的学历毕业证书属于国民教育系列，如果出现虚假或不真实的情况，本人愿意承担由此产生的一切后果并负全部责任，函授站不承担任何责任。

2、报名表、身份证、毕业证上姓名必须一致，如不一致则必须有当地公安局派出所的有关证明，证实确系同一人，否则此表无效。

3、身份证复印件二张，近期正面两寸蓝底彩色4照片。 4、报名费200元，报名后概不退费。

5、遵守注册后中途放弃所有费用不退的规定。

本人签名：年月日报名费

书籍

学费

学生领书签字

招生联系老师签字

本人承诺

缴费情况

备注

填表日期年月日

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/832ae185eff9aef8941e06a5.html

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