残疾人护理补贴申请表

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附件1

山东省残疾人护理补贴申请表

姓名残疾类别残疾人证号家庭住址生活自理情

况

有无

性别残疾等级

联系电话

民族

（2寸照片粘贴处）

本人监护人

村民委员会（社区居民委员会意见）

年月日（盖章）

乡镇（街道）残联意见

年月日（盖章）

县（市、区）残联、财政意见

年月日（盖章）

注：无生活自理能力具体表现在起居、进食、如厕、自我移动、认知交流等方面需他人照料；此表一式三份，村民委员会（社区居民委员会）、乡镇（街道）残联、县（市、区）残联各存一份。