附件3： 2021年河北省高职单招考试身体健康状况监测记录表 （非在校生（含社会考生）） 姓名 基 本 家庭住址 信 息 考点 性别 省市县（区）门牌号 毕业中学 身份证号 考生号 联系电话 考场 座位号 健康问卷 本人及家庭成员身体健康状况 本人及家庭成员是否有确诊、 疑族及无症状感染病初 本人及家庭成员是否有中高 风险地区旅居史 本人及家庭成员是否与境外 回国人员密切接触 考试前14天内体温监测记录 日 月期 体 温 日 承诺书 本人承诺：以上信息真实、准确、完整，如因个人主观原因漏报、瞒报、虚 报造成相关后果，本人承担由此带来的全部法律责任。 考生本人签字： 该生在家期间无新冠肺炎接触史、过往史，身体状况良好。 考生家长签字： 注：本表为每科目入场时提交一份。签字均为手写签字 328 月日 329 3344444444月30月313 月 月1 日 月3 H 月4月5月6月7 0 月8月94 月 10 日 2日 日 日日 日 日日日 2021年 月 日 2021年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/393abcdd971ea76e58fafab069dc5022aaea46b9.html