202 10年 西安高新技术产业开发区 参保人姓名 性别 基本情况 参保类型 监护人姓名 性别 特殊检查 特殊治疗 身份证号 联系电话 待遇类 基本医疗保险门诊零星报销申请表 城乡居民 城镇职工 身份证号 联系电话 与参保人关系 □ 64层及以上螺旋CT冠脉成像 □ CT □ SPECT □ 核磁共振（MRI） 动态心电图 心脏彩色超 □ 电子胃镜 □ 电子结肠镜 宫腔镜 □ 体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石 □ 高压氧舱治疗 □ 昏迷 □ 严重休克 □ 大出血 □ 中毒 □ 严重脱水 □ 高热惊厥 （限城镇职工） □ 经颅彩色多普勒血管检查（TCD） 申请门诊急救抢救 项目 重症监护危重 特殊 情况 □ 严重创伤所致严重呼吸困难 □ 自发性或损伤性气胸 □ 血气胸 □ 喉梗塞及气管支气管阻塞 □ 严重心律失常 内外出血危及生命者 □ 急性心力衰竭 □ 呼吸衰竭 □ 肾功能衰竭 □ 昏迷或意识障碍 □ 急性心肌梗塞 严重心律不齐 □ Ⅲ度房室传导阻滞 □ 高血压危象 □ 脑、心、肾等重大手术后 □ 严重外伤有呼吸、循环、肾功能衰竭 慢特病 生育门诊 □ 慢性病 □ 特殊病 特药 妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠 □ 绝育手术 □ 妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠 □ 输卵管或输精管复通 □ 宫内节育器嵌顿 （限城镇职工） □ 放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出） □ 产前检查 本人已知晓待遇申请的相关规定及要求，对所提供的信息确认无误，承诺待遇申请事项的真实性并承担虚假承诺的法律责任，授予高新社保中心调查申请有关事项的权利。 未经规范转诊或备案，自行在统筹区外定点医疗机构就医的，由此产生的非基本医疗报销的相关责任由本人承担。 参保人/监护人签名 年 月 日 申请资料 参保人身份证或户口本 （原件及复印件） □ 门诊病历/门诊急救抢救病历 （原件） □ 门诊费用清单 （原件） □ 报销票据 （原件） □ 监护人身份证/少儿出生证明 （少儿申请应备） □ 参保人/监护人存折或银行卡 （城乡居民应备） □ 外伤情况说明 （外伤应备） □ 治疗记录单、处方、检查报告单、药店购药小票 （原件） 诊断证明原件（除特殊检查、慢性疾病外，其他待遇应备） 社保中心签收人 年 月 日 经办人 年 月 日 审核人 年 月 日 复核人 年 月 日 审查人 年 月 日 说明：1、申请基本医疗保险门诊费用零星报销需填写此表，一式一份、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。 2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章； 3、还有其他医疗费用报销途径的，请提前复印所需资料，受理存档后不提供复印服务。 西安高新区社会保险基金管理中心 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/1ae2ea54ee3a87c24028915f804d2b160a4e8690.html