基本医疗保险关系转移接续申请表

时间：2023-04-19 02:05:20 阅读：最新文章文档下载

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基本医疗保险关系转移接续申请表

（此表由申请人或代办人填写）

编号：

参保人员信息

姓名公民身份号码户籍地址联系地址原参保地经办机构名称现就业地工作单位③ 现参加的医疗保险类型

姓名联系地址

□职工医保 □居民医保 □其他（请说明）

代办人员信息（若本人办理，则不需填写）

与参保人关系

性别

联系电话

年龄

户籍类型邮政编码

原参保地经办机构行政区划代码②

①

□居民

□农业 □非农业

联系电话邮政编码

申请人（或代办人）（签字）：

注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③以个人身份参保的人员不填写此项。

申请时间：年月日