管道工程现场签证表 工程名称 编号： 施工单位： 监理单位： 序号 _____#人手孔至_____#人手孔 段长（米） 监理签认 沟底 合格 □ 地基1 和基础 不合格□ 高程及坡度 合格 □ 不合格□ 土壤情况 合格 □ 不合格□ 障碍物处理 合格 □ 不合格□ 回填砂 合格 □ 不合格□ 接续与封堵 合格 □ 不合格□ 位置及规格 合格 □ 不合格□ 混凝土 合格 □ 不合格□ 特殊设计及进人孔段加筋 合格 □ 不合格□ 沟深 沟内处理 合格 □ 不合格□ 塑料管布放 合格 □ 不合格□ 回填土 合格 □ 不合格□ 接头胶水 合格 □ 不合格□ 规 格 水泥包封 合格 □ 不合格□ 安全防护 合格 □ 不合格□ 2 管道沟 合格 □ 不合格□ 规格与段长 合格 □ 不合格□ 塑料3 管敷设 砌第＿＿#人手孔情况 人（手）4 孔、通道掩埋部分 基础 标号 厚度 基础 标号 上覆 合格 □ 不合格□ 合格 □ 不合格□ 合格 □ 不合格□ 墙体质量 抹面 布筋 井里抹八字 合格 □ 不合格□ 上覆 厚度 喇叭口 合格 □ 不合格□ 埋深 5 顶管 合格 □ 不合格□ 规格与段长 合格 □ 不合格□ 敷设 合格 □ 不合格□ 简图： 签证情况描述： 施工单位代表： 监理单位代表： 日 期： 日 期： 说明：1、现场填写；2、不能涂改；3、空白处填“无”。4、如有不合格，在“签证情况描述”中陈述。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/fbc8dbd17f1cfad6195f312b3169a4517723e519.html