黑龙江省母子健康手册基本信息表 母子健康手册编号: 姓 名 证件类别 身份证件号码 母亲状况 婚姻状况 是否独生子女 户籍地址或身份证地址（详细填写） 户口性质 姓 名 证件类别 身份证件号码 父亲状况 婚姻状况 是否独生子女 户籍地址或身份证地址（详细填写） 户口性质 现居住地详细地址 结婚登记时间 子女数量 最大子女出生日期 子女状况 最小子女出生日期 现怀孕情况 预产期时间 城镇□ 乡村□ 其他□ 居民身份证□ 护照□ 其他□ 未婚□ 初婚□ 离婚□ 再婚□ 是□ 否□ 省 市 县（区） 乡镇 城镇□ 乡村□ 其他□ 年 月 日 个其中：男孩 个女孩 个 年 月 日（男√、女√） 年 月 日（男√、女√） 年 月 日（男√、女√） 年 月 日（男√、女√） 年 月 日 居民身份证□ 护照□ 其他□ 未婚□ 初婚□ 离婚□ 再婚□ 是□ 否□ 省 市 县（区） 乡镇 填报人签字： 父母联系电话：（女方） （男方） 助产机构签发人签字 信息采集时间： 年 月 日 信息采集人签字： 信息采集时间： 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/f56ad877dbef5ef7ba0d4a7302768e9950e76e2c.html