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附件1：

霍英东教育基金会

第十二届高等院校青年教师基金资助课题第二次拨款申领表

项目编号：

申领者姓名：身份证号码：所在学校：联系电话：

申领金额（小写）申领金额（大写）收款开户行名称收款银行人民币账号

户名学校经办人经办人联系电话经办人传真

美元美元

申领者本人亲笔签名：

学校公章年月日

注：

1、本表由学校加盖公章方为有效，并请附加盖学校公章的获奖者本人身份证和工作证复印件。 2、汇入款银行账户必须为国内银行的人民币账户。

3、如有疑问，请致电教育部港澳台事务办公室。联系人：颜怡，余彬，电话：（010）66097881，66096281。 4、邮寄地址：北京西单大木仓胡同37号，教育部港澳台事务办公室转霍英东教育基金会，邮政编码：100816。

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