特种设备生产单位许可延期申请表

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特种设备生产单位许可延期申请表

编号：

申请单位名称

申请延期的理由

申请延长的时间原许可证编号

有效日期

提交的文件资料

序号 1 2

营业执照原许可证复印件

文件资料名称

申请单位法定代表人（签字）：（单位公章）日期：

邮政编码：电话：传真：

企业所在地安

全监察机构

意见

经办人：日期：

发证机关安全监察机构意见

主管负责人：日期

备注：本表仅适用于特种设备生产许可单位许可有效期延期的申请。