湖南省直单位困难职工重大疾病救助申请表 姓名 身份 证号 工作 单位 家庭 住址 本人月平均收入 户口所在行政区划 性别 年龄 民族 身份 单位 性质 联系 方式 是否单亲 家庭年人均收入 是否进入困难职工帮扶系统 健康 状况 近期一寸 免冠照片 家庭人口数 户口类型 出生日期 月收入 工作单位 或学校 姓名 性别 关系 身份证号 家庭成员关系 申请原因(只填写身患何种疾病) 申请人签名： 年 月 日 - 1 - 基层工会意见 大企业集团或系统工会意见 审核 意见 一、填写说明： 1.身份是指在岗、下（待）岗、失（无）业、退休、病休、病退、内退、农民工； 2.户口类型是指城镇户口、农村户口。 二、申报材料： 1.书面申请；2.相关诊断书；3.有效医疗收据；4.住院证明；5.必要的病史材料；6.身份证复印件；7.其他相关材料。 - 2 - 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/e391fa5b122de2bd960590c69ec3d5bbfc0ada0d.html