党支部党员民主评议票

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党支部党员民主评议票

（与会党员用）

2013年 3 月11日姓名

评价意见

优秀

合格

基本合格不合格

备注

注：1、请在每名党员对应行的空格内，填上自己的意见(划“√”)；

2、暂缓登记党员姓名用黑体标出，列在最前面； 3、如有其他意见建议，请填写在备注栏内。