药品采购申请表完整版

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药品采购申请表

HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

**医院新药采购申请表

申请日期：

药品通用名称：

商品名：

规格：

申请剂型：生产企业名称：申请采购者：

申请理由：

科室负责人意见：

院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；

结果：通过□ 不通过□

主管院长意见：

注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。

2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨

论。

3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。