家访活动记录表

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家访活动记录表

单位：填表时间：年月日家访教师职随访教师

教师

姓名务姓名受访学生

班级

姓名受访家长姓名家访地址家访时间受访学生家庭基本情况受访学生个人基本情况

家访形式

入户

联系电话

电话1：电话2：

该生家有四口人，父母对孩子学习比较重视，也比较支持老师的工作。

团结同学，尊敬老师，学习不太努力，学生学习成绩中游偏下，。

介绍班级情况，交流孩子在学校及家庭表现，争取

家访要点做到家长与学校及时沟通。针对学生的情况与家长商讨

教育措施

家长对家访很满意，家访效果好。

家访效果

家长建议

多关注孩子的成长。受访家长签名：

家访记录人（签字）：

年月附照片：

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