申请认定教师资格证人员体检表 指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 工作单位 出生地 性 别 出生日期 照 民 族 片 体检单位骑缝章 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 既往病史 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 面 部 外科 脊 柱 其 它 血 压 Kpa 呼吸系统 内科 腹部肝 器官 其 它 裸眼眼科 视力 右 矫正右 视力 脾 神经系统 甲状腺 颈 部 医生签字 四肢关节 心脏及血管 医生签字 矫正度数 医生签字 矫正左 左 度数 其 它 听 力 右 耳 耳 疾 耳鼻喉科 鼻及鼻窦 其 它 唇 腭 口腔科 其 它 胸部X光透视 B 超 心电图 咽 喉 左耳 医生签字 医生签字 医生签字 医生签字 医生签字 化验项目：肝功、血糖、血常规、尿常规 化验单黏贴处 以下部分请在符合的项目上“√”表示 结果：1、合格2、不合格 化验 结 果 医院负责人签字 体检医院盖章 填写日期： 年 月 日 认定机构意 见 认定机构盖章 填写日期： 年 月 日 1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。 2、医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/bf1f9a51a16925c52cc58bd63186bceb19e8ed9c.html