输血申请单(范本模板)

时间：2023-09-25 04:28:30 阅读：最新文章文档下载

说明：文章内容仅供预览，部分内容可能不全。下载后的文档，内容与下面显示的完全一致。下载之前请确认下面内容是否您想要的，是否完整无缺。

临床输血申请单

预定输血日期：年月日

受血者姓名：性别：年龄：住院号：科别：床号：临床诊断: 输血目的：输血指征: 既往输血史: ①有 ②无（选用请打√）妇女既往妊娠及分娩史：孕产

受血者属地: ①本市 ②本市以外地区（选用请打√）

签署输血同意书： ①是 ②否（未签原因：）预定输血成分: 预定输血量：输血性质： ①紧急 ②常规 ③备用待通知 ④术中备用（选用请打√) 受血者输血前实验室检测：

ABO血型: Rh：血红蛋白： g/L HCT：％血小板: ×109/L ALT： U/L HbsAg： Anti—HCV： Anti-HIV1/2：梅毒：

申请医生签字：主治医师审核签字：申请日期：年月日时分

（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）