住房公积金提取申请表 提取记录单编号： 姓名 证件类型 单位名称 提取方式 张三 身份证 公积金账号 证件号码 44****************00 44**************** 联系电话 广州 ** 有限公司 □约定提取 姓名 非约定提取 138********* 开户行 账户类型 账号 转入账户信息 张三 非按揭购买自住住房 工行 **** 支行 □大修自住住房 卡 360***************** □下岗且满一定年龄 □ 偿还购房贷款本息 □本市既有住宅增设电梯 □离休、退休 □死亡或被宣告死亡 提 取 □建造自住住房 原 因 □翻建自住住房 □征地补偿购买增大面积住房 □其他 □出境定居 □完全丧失劳动能力并与 单位解除劳动关系 其他的注明原因： 本次提取总金额（大写） ：壹万贰仟叁佰圆整 千 百 十 万千百十元角分 ￥1 2 3 0 0 0 0 本人保证此次用于申请提取住房公积金的所有 材料真实，如有虚假，本人愿意无条件返还住房公 积金相关款项，并依法承担相应的法律责任。另本 人同意住房公积金业务经办机构通过人民银行征信 系统等渠道核查本人提取住房公积金的相关申请材 料。 单位盖章（公章） ： 申请人签名： 张三 2 、大、小写金额可到经办网点查询余额 注： 1、首次提取的，无须填写提取记录单编号； 后再填写； 3 、本表已填项目需修改的，由申请人本人在修改处签名、按手指模确认。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/ac7a8bd44a2fb4daa58da0116c175f0e7dd11946.html