管窑镇卫生院 家属陪护告知同意书 患者姓名__ _____ 性别_____ 年龄_____ 岁 科室_______ 床号______ 尊敬的患者及家属： 患者在我院住院治疗期间需要24小时不间断留人陪床照料，现将陪护要求告知如下： （一）陪护要求 1、人员要求：陪护人员必须身体健康，有能力协助治疗护理工作和帮助患者生活起居事务。 2、时间要求：24小时不间断陪护。 3、陪护人员选择：（1）家人 （2）专职陪人（持健康证、上岗证） （3）患方指定的人员 （二）陪护人员责任： 1、家人不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担全部责任。 2、由于陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由专职陪护人员承担责任。 （三）有关陪护的必要性和风险，及不尽陪护义务的责任承担，医院已经向患方详细告知，双方签字： □同意设立陪护，指定____________ 为患者的陪护人。 护士签名： 患者/家属（签字）： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 □不同意设立陪护，所发生的一切后果患者及其家属自行负责。 护士签名： 患者/家属（签字）： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/aa04ac7b90c69ec3d4bb7532.html