安徽省基层卫生技术人员普通专科学历教育报名审批表 姓 名 基本身份证号码 情况 现学历 民 族 性 别 政治面貌 贴 照 片 处 专业 学习形式 （全日制等） 毕业学校 工工作单位 作情现从事岗位 况 报名情况 报考学校 资格证书类型 （报考西医、中医类临床医学及预防医学、护理类必填） 乡村医生执业证书 执业助理医师及以上 中医（专长）医师资格证书 执业护士资格证书 专业 报考专业 资格证书编号 紧急联系人姓 名 紧急联系人电 话 单位意见（按报考条件初审）： 盖 章 年 月 日 联系人： 联系电话： 县（市、区）卫生局审查（按报考条件复审）意见： 盖 章 审查人： 年 月 日 本人对以上信息和提供材料的准确性和真实性负完全责任。 报考人签字： 电话： 手机： 年 月 日 注意事项：1.认真填写此表，要求字迹工整（联系方式务必准确填写）；2.此表一式三份，县、市卫健委各留存一份，一份提交报考院校；3.县卫健委负责将报考人身份证、毕业证书、执业资格证书等材料复印件与此表一并装订存档。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/a7b416daf38583d049649b6648d7c1c709a10b1e.html