妊娠合并糖尿病诊疗常规 妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（也称为糖尿病合并妊娠） ，以及妊 娠期糖尿病（ GDM ）。 GDM 是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠期已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。 一．诊断标准 （一） 既往有糖尿病史 （二） 既往无糖尿病史 于妊娠 24-28 周间，应行 OGTT ，即口服葡萄糖 75g,空腹血糖＜ 5.1mmol/L,1 具有高危因素者： 在孕早期进行血糖检查， 符合下列标准诊断为孕前糖尿病： ≥6.5%;FBG ＞ 7.0 mmol/L;2h 或任何时间餐后血糖＞ 11.1 mmol/L 。 小时＜ HbAIc 10.0 mmol/L,2 小时＜ 8.5 mmol/L ，任何一项异常（≥正常值） ，即可以诊断 GDM 。 二．治疗原则 （一） 糖尿病计划妊娠期前的咨询 糖尿病患者妊娠前要进行全面体检，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血 红蛋白，确定糖尿病的分级，决定是否可以妊娠。 能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕， 糖尿病患者已并发严重心血管病变、 肾功 如已妊娠， 应尽早终止。 糖尿病肾病者， 如果 可以妊娠。 24 小时尿蛋白定量＜ 1g,肾功能正常者； 或者增生行视网膜病变以及接收治疗者， 准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平， （二） 妊娠期治疗原则 1. 饮食控制： 服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。 HbAIc 降至 6.5%以下。孕前口 （ 1）妊娠期的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围之内，而且不发生饥饿行酮症。 （ 2）孕期每日总热量： 531-9205kJ,其中碳水化合物占 45%-55% ，蛋白质 20%-25% ，脂肪 3-5 天后测定 24 小时血糖（血糖轮 25%-35% ，应实行少量、多餐制，分 5-6 廓餐，饮食控制 2 小时血糖水平和相应尿酮体， 应重新调整饮食。 实验）：包括 0 点、三餐前半小时和餐后 2. 胰岛素治疗： 根据血糖轮廓实验结果， 结合孕妇个体胰岛素的敏感性， 合理应用胰岛素。 孕期血糖理想水平控制标准。 表 1 妊娠期血糖控制标准 类别 空腹 餐后 2h 夜间 餐前 30min [mmo/L(mg/dl) ] 血糖 3.3-5.6(60-100) 4.4-6.7(80-120) 4.4-6.7(80-120) 3.3-5.8(60-105) 并且孕周变化， 由于孕期内分泌的变化， 显性糖尿病患者孕期胰岛素需要量较非孕期增加， 胰岛素常用制剂有可溶性人胰岛素 需要量不断增加，血糖调整至正常后，仍应每周监测血糖变化，以便及时调整胰岛素用量。 （短效胰岛素） ，鱼精蛋白锌胰岛素 （中效胰岛素） ，及 预混型三种制剂， 可根据血糖轮廓加用胰岛素， 夜间及空腹水平高加用中效和预混行胰岛素，餐后血糖高加用餐前短效胰岛素。 3. 酮症的治疗 尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要 时静脉滴注葡萄糖。 因血糖高、 胰岛素不足所发生的高血糖酮症， 治疗原则如下： 小剂量胰 岛素持续静脉滴注， 如果血糖＞ 13.9mmol/L(250 mg/dl), 应将普通胰岛素加入生理盐水静脉滴 注，以每小时 4-6U 的速度持续静脉滴注， 每 1-2 小时检查 1 次血糖及酮体； 血液低于 13.9 ＜ mmol/L(250 mg/dl) 时，应用 5%葡萄糖或糖盐， 加入胰岛素 （按 2-3g 葡萄糖加入 1U 胰岛素）持续静脉滴注，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素调整血糖。 补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充血钾，严重酮症患者，应监测血气，了解有无酮症酸中毒。 4. 孕期实验室检查和监测 动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末梢微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。 孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反应孕妇血糖水平。 1) HbAIc ：糖尿病合并妊娠者，每 1-2 个月测定一次； GDM 确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。 中、晚 3 个阶段进行肝肾功 GDM A2 2) 肝肾功能： 糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者用在妊娠早、 能、眼底检查和血脂测定。 级者，孕期应检查眼底。 3) NST ：糖尿病合并妊娠以及 GDM 者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。 GDM A2 级者，孕 32 周起，每周一次 NST,孕 36 周后每周 2 次 NST， GDM A1 级，孕 36 周开始做 NST ，NST 异常者进行超声检查，了解羊水指 数。 4) B 超检查：妊娠 20-22 周常规 B 超检查，除外胎儿畸形。妊娠28 次 B 超，监测胎儿发育羊水量以及胎儿脐动脉血流等。 周后应 4-6 周复查 1 5) 6) 胎儿超声心动图： 孕期糖尿病患者于孕 26 周至 28 周进行胎儿超声心动图检查为合适孕周，主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。 羊膜腔穿刺： GDM 确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划妊娠前 48 小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内助手地塞米松 10mg，以促进胎儿肺成熟。 5.分娩时机及方式 : 1)分娩时机：①无妊娠并发症的 GDM A1 ，胎儿监测无异常的情况下，可孕 37-38 周收入院，妊娠 39 周左右收入 GDM A2 38-39 院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及 级者，如果血糖控制良好，可孕 38 周后检查宫颈成熟度，孕 周终止妊娠；③死胎、死胎史或合并子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿成熟度 后及时终止妊娠； ④糖尿病伴微血管病变者， 孕 36 周入院， 促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 2）分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。 3）选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎 儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产手术指征。 6.产程中及产后胰岛素的应用 择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每 2 小 时测定血糖，维持血糖在 4.4-6.7 mmol/L (80-120 mg/dl) 。血糖升高时检查尿酮体变化，根据 2 静脉滴注液体 (125ml/L) 血糖水平决定静脉滴注胰岛素的用量，见表 血糖 [mmo/L(mg/dl) ] 表 2 产程中持续静脉滴注小剂量短效胰岛素用量 胰岛素（ u/h） 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/a4be150b6e175f0e7cd184254b35eefdc8d3151c.html