工程设计变更申请单

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(填写建设项目名称）工程监理资料

工程设计变更申请单

单项或单位工程名称：建设单位名称：施工单位名称：监理单位名称：共页第页

致：（监理单位）

由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：工程设计变更内容

编制说明：此表为有设计变更时由施工单位填写，并附相关材料。附件应包括工程变更的详细内容，变更的依据，对工程造价及工期的影响程度，对工程项目功能、安全的影响分析及必要的图示。

施工单位（盖章）：

施工单位授权代表（签名）：

日期：

监理单位意见：

监理单位代表（签名）：

日期：

设计单位意见：

设计单位代表（签名）：

日期：

建设单位意见：

建设单位代表（签名）：

日期：

版本：2011.03.A0版