新冠肺炎疫情防控健康申报个人承诺书

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新冠肺炎疫情防控健康申报个人承诺书

填报日期: 年月日姓名单位及职务现居住地手机号码

性别

身份证号码

省市（县）区（县）街道（乡镇）

一、报到前14天内本人有无:(在后面打√) 有此情况

①发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、乏力、请简单描肌肉酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹述: 泻、腹痛、皮疹、黄疸、嗅觉或味觉减退等症状。有□ 无□ ②国内中高风险地区或封闭管控区域旅居史:有□ 无□ ③是否有境外旅居史:有□ 无□

④接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者: 有□ 无□

二、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者:是□ 否□

三、是否接种新冠肺炎疫苗:是□ 否□

最近14天内核酸检测记录次，最近1次检测日期: 年月日本人承诺:

以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。

承诺人(签名):

说明:此表由个人填写，填完后交报到处。活动主办方留存备查。

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/9b1dc720598102d276a20029bd64783e09127ddf.html

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