《残骸清除责任保险或其他财务保证证书》 申请书 船舶名称 IMO编号 单位邮编 XX 9123456 123456 申请 单位 名称 联系 地址 XX公司 XX市XX路X号 联办公 059X-XXXXX系 座机 XX 申办人 张三 电姓名 话 手机 1XXXXXXXX 申请证书(文残骸清除责任保险或其他财务保证证书 书)名称 申 请 资 料 情 况 申 应 已 应 已 交 交 交 交 1．残骸清除责任保险2．船东互保协会或保险 或其他财务保证证书公司等出具的已投保残√ √ 申请书 √ √ 骸清除责任保险或其他 财务保证有效单据 4．委托书、委托人身份请 3．船舶国籍证书复印√证明复印件和被委托人√ 件 √ √ 身份证明原件及复印件 兹承诺： 以上申请资料真实、有效，否则，承担由此而产生的一切后果。 船舶/船公司（章） 申请日期： 年 月 日 受理日期（政务受理人员填写） 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/92f7aa4fb80d6c85ec3a87c24028915f814d8434.html