医院体检合格证明建筑施工特种作业人员体检表(内科、外科、五官科、视力、心电图及血压))

时间：2024-01-01 14:14:10 阅读：最新文章文档下载

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建筑施工特种作业人员体检表

日期：年月日

姓名

性别

年龄

贴相片处

（医院骑缝章）

单位既往病史

内科

外科

五官科

原来视力

mm汞柱

心

次/分

身高

cm

眼

体重

kg

四肢

关节

听力辨色力矫正视力

免责声明

血压神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝贴心电图医师签名

耳

耳疾

脾

 其它

鼻嗅觉

心电图及血压为必须项目。

本人承诺：无妨碍从事特种作业的高血压、器质性心脏病、精神病、癫痫、震颤麻痹、癔病、影响肢体活动的神经系统疾病；眩晕症、突发性晕厥；无吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除的情况。

签名：

其它

医师签名

医师签名