企业安全费用提取、使用、结余表

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企业安全费用提取、使用、结余表

（年度）

企业名称（盖章）：年月日

一二三 1 2 3 4 5 6 四

年初结余本年提取本年支出

完善、改造和维护安全防护设备、设施支出

配备必要的应急器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出安全生产检查与安全评价支出

重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出安全技能培训及应急救援演练支出其他与安全生产直接相关的支出年末结余

提取基数（年度实际销售收入）提取标准

项目

金额(万元)

( %)

注：年初结余+本年提取—本年支出=年末结余；

提取基数×提取标准=本年提取；

提取标准按照《高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法》执行。

企业财务主管人（签字）：企业主要负责人（签字）：