急救中心（站）院前急救病历 站别 药物过敏 姓名： 性别 年龄 职业 入院次数： 出诊地点： 电话： 呼救主诉： 出诊时间： 年 月 日 时 分 到达时间： 时 分 生命体征 ：意识状态：□清醒 □嗜睡 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 患者情况： 初步诊断： 处理措施： 抢救结果：□成活 □死亡（到达时已死亡 现场抢救无效死亡 途中死亡） 返回时间： 时 分 患者去向： □急诊留观 □ 住院 接诊病情记录 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 接诊人签字： 出诊医生： 出诊护士： 出诊司机： 院前急救病情告知记录 1、拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。 医生签字： 患者（家属）签字： 年 月 日 时 分 2、拒绝回医院治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。 医生签字： 患者（家属）签字： 年 月 日 时 分 3、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。发生以上情况您是否理解并同意转送？ 患者（家属）意见： 患者（家属）签字： 医生签字： 年 月 日 时 分 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/7e32c5313968011ca3009102.html