新技术新业务临床准入申请书 技术名称： 申请科室： 技术负责人： 申请时间： 年 月 日 赤峰市克旗蒙中医院科教科 申 请 须 知 一、本《申请书》内容均为真实信息。 二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有 关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保 医疗安全。 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信 息，按期接受评估。 四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十 一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医院学术管理 委员会。 五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十 四条所规定情形的，报请医院学术管理委员会决定是否需要 重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应 用能力技术审核时间未满 12 个月的不得申请。 项目负责人阅知并签章： 年 2 月 日 填 表 说 明 一、本院范围凡申请医疗技术临床应用的临床科室，均 应填报本表。 二、申请书各项内容必须真实，表达要明确、严谨，字迹 要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格， 经卫生行政部门注册在本院的在编或正式聘用人员。 四、本申请书一式三份，A4 纸打印，一份科室留存，两 份报医教科备案。 五、电子版申请书 1 份，以电子版形式送医教科存档。 六、本申请书应附以下资料： 1. 开展项目相关人员资质证书和培训证书 2. 本院学术委员会审查报告（附：学术委员会成员姓名、 专业、职务、职称等情况） 3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案 4.与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商 营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章） 5.卫生行政部门要求的其他相关文件 3 一、相关学科基本情况 （一）项目负责人 姓名 所在科室 毕业学校 学历 专业 工作年限 职称 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 （ 训进修）情况 2.本项目专业培 时间 地点 指导医师 个人专业工作简述[含主要科技成就]： 其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ （二）学科人员 4 出生年月 执业医师资格 证书编号 学位 专长 相应技术工作年限 获得职称时间 操作例数 参与例数 其他需说明情况 ）否（ √ ） 学 历 结 构 总计人数 博士 硕士 本科 专科及以下 姓名 主 要 人 员 情 况 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 （三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 专 用 设 备 情 况 必 备 设 备 应 有 设 备 已开展项目 （具体名称） 开展时间 （年） 工作量 （例/年） 手术成功率 （%） 生存率 （%） 设备名称 型号及产地 台 数 目 前 已 开 展 同 类 技 术 应 用 情 况 5 二、开展该项技术的目的、意义和实施方案 （一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）： （二）实施方案： 6 三、该项医疗技术的基本概况 （一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）。 （二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相 关监督管理部门的准入情况）。 7 （三）适应证： （4（禁忌症： （5（不良反应： 8 (六) 该项技术的疗效判定标准及评估方法： （七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较： 9 四、该项目的应急预案和风险评估 （一）该项技术的风险评估及应急预案： （2（该项技术的质量控制措施： 五、该项目的审批 （一）科室主任对该项目准入的审批意见 科主任（签章） 年 月 日 （二）医院学术委员会对该项目准入的审批意见 学术委员会（签章） 年 月 日 10 （三）主管副院长对该项目准入的审批意见 主管院长（签章） 年 月 日 （四）院长对该项目准入的审批意见 院 长（签章） 年 月 日 六、申请开展该项技术科室的承诺 11 如获准该项新技术在本科室进行临床试用，本科室郑重承诺： 1、严格按照 内蒙古自治区技术准入制度的有关规定，建立和完善 技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。 2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期写出 3、如应用期间发生重大医疗事故、可能引起严重不良后果、技术支 实施情况汇报。 撑条件发生变化的情况时，应立即暂停临床试用并书面上报医教科。 应用科室负责人签名： 年 月 日 医院负责人签名： 公 章： 年 月 日 12 赤峰市克旗蒙中医院新技术、新项目 技术临床应用效果评价 开展项目 应用科室 开展时间 负责人 临床应用效果评价： 负责人签字： 年 月 日 13 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/75aeeb3b6ddb6f1aff00bed5b9f3f90f76c64d94.html