昆明卫生职业学院学生返校信息登记表 班级 身份证号码 当前所在详细住址 （1）近14日内是否有流行病史，或与确诊病例、疑 似病例密切接触情况 （2）近14日内是否有去过湖北 （3）近14日内是否接触过湖北人员 （4）近14日内是否去过其它疫情严重地 具体情况说明（*如有前述 (1-4)的情况者，须说明具体时 间及情况） 身体健康症状（有无咳嗽、发热、呕吐、腹泻等症状） （如有症状，须描述） 学生健康风险评估 返校时间* 计划返校交通工具（私家车车牌、如选择城际间大公共交 通，须写明航班号、列车车次及乘车座位号等） 姓名 籍贯 联系方式 高风险 □ 中风险 □ 低风险 □ 返校后住址 本人承诺 以上所有填报信息真实有效，无瞒报、漏报、谎报等情况；返校后，本人将严格执行学校有关防疫防控隔离制度；本人自愿承担因瞒报、漏报、谎报等情况所产生的一切后果。 本人签名： 家长签名： 所在村委会/居委会意见 签名盖章： 备注：本表于学生返校时带回上交，请家长及当地所在村/居委会给予支持配合做好学生返校健康登记，表中涉及签名处必须按手印。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/70850d50d5d8d15abe23482fb4daa58da1111c09.html