河南2021专升本报名表(样表)

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2021年河南省普通高校专科毕业生

进入本科阶段学习报名表

所在学校（盖章）：普通高考考生号：姓名政治面貌入学时间受过何种奖或处分

成绩情况（填写毕业前有无待补考科目）无

报考专业代号

报考专业名称

考试科目代码

考试科目名称

性别

身份证号

出生年月学制

贴照片处二寸彩照

所学专业理

注意：允许报考的专业只能在本表所允许报考的专业中选择其一。如多选或超出本

表允许报考的专业范围，视为自动放弃，取消推荐资格。班主任辅导员意见院系审核意见

（签名或签章）

年月日

学校审核意见

负责人：（盖章）

年月日

备注：本表中学生个人信息应由考生本人填写，一式二份，由辅导员、院系、学校填署审核意见后，保存于学校和学生个人档案。

声明：本人已认真阅读并同意注意事项的要求，并确认本表资料内准确无误。

（本人签字）年月日