三进两联一交友8 (学生)

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“三进两联一交友”活动联系学生基本信息一览表

学校：喀拉托海镇铁热克提小学

姓名班级入学时间家庭成员基本情况

学籍号码姓名

性别出生年月

工作单位或就读学校

政治

族别

面貌身份证

号码

年龄与本人关系联系电话

照

片

户籍性质

家庭经济状况

是否扶贫建档立

卡户

家庭住址家庭人口总数

主要收入来源家长联系电话

务农

□√农村 □非农业

□是 □否

家庭年收入

人均年收入

家庭经济贫困原因

联系教师签字:

2016年10 月日

本人保证以上填写任务真实无误，并予以认可。

学生家长或监护人签字：学生签字：

2016年10 月日

结对子认亲照片